Intyg – förr och nu.

Sjukskrivning har på senare tid varit flitigt diskuterat.  Alf Svensson vågade för några år sedan torgföra åsikten att åtskilliga patienter ljög om sina förehavanden vid arbetsfrånvaro för att därmed otillbörligt sko sig på det ganska generösa och snåriga system som skall hålla oss ekonomiskt under armarna när vi drabbas av ohälsa, arbetslöshet eller tvång att stanna hemma vid barns sjukdom.  Då var det  av Alf Svensson inopportunt, för den s k allmänna meningen – snarare massmedias mening – var att den då höga sjukfrånvaron berodde på läkarna, vilka inte ansågs begripa sig på sjukskrivning.  Debatten har senare svängt än hit än dit – det enda som i stort sett inte ansetts förklara en hög sjukfrånvaro är en ökad faktisk sjuklighet. När det så småningom uppdagats att Alf Svensson faktiskt i ganska stor  utsträckning har haft rätt i sin förmodan om att bedrägeri kunde ligga bakom, så har det nu svängt till en förmodan om att ohederligt beteende är huvudorsaken.

När man varit företagsläkare i 36 år och dessförinnan distriktsläkare i 7 år, med åtskilliga dagliga ställningstaganden till patienters eventuella arbetsoförmåga bland arbetsuppgifterna  och dessutom vartefter förvärvat ganska ingående kunskap om vad olika sysselsättningar kräver av sina utövare, så  känner man sig ibland talträngd inför allt man läser och uppfattar som dumheter.

Det finns naturligtvis mycket att säga i detta ämne men för dagen skall jag begränsa mig till själva intygsskrivandet, som jag alltså har en ingående kännedom om.

De första 10 – 15 åren av mitt yrkesliv var sjukskrivandet rent tekniskt inte något stort problem. Den blankett vi då hade för ändamålet hade funnits sedan början av 1950-talet och var föredömligt enkel. Formatet var A5 och endast framsidan utnyttjades.  Man skrev överst personnummer och namn på patienten. Därunder fanns en ruta för diagnos,  vilken kunde anges på latin eller svenska, detaljerat eller översiktligt, läsligt eller oläsligt eller slutligen enbart med angivande av diagnosnr enligt s k ICD-kod. I en särskild liten  ruta kunde anges om frånvaron var betingad av hänsyn till smittskyddslagen, dvs att patienten var arbetsför men skulle hålla sig hemma pga smittrisk till arbetskamrater.

På den tiden fästes mycket större vikt vid patientens integritet än nu, och praxis var att man skrev minsta möjliga. Diagnosen, liksom det mesta i övrigt av patientens förhållanden socialt och på arbetsplats var i princip doktorns och patientens ensak. Arbetsgivaren kunde inte begära att få se sjukintyget.

Under diagnosen fanns 10 rader. På varje rad angavs två datum; när intyget började  och slutade gälla samt om sjukskrivningen var hel eller halv (så småningom också kvarts eller 3-kvarts).  Man utnyttjade bara en rad i taget, dvs de följande nio raderna utnyttjades en i taget vid förlängning. I slutet på varje rad bekräftade man med sin signatur (maximalt oläslig kråka) tillsammans med intygsdatum.

En sådan liten lapp räckte för att patienten skulle kunna hålla sig hemma och få sin sjukersättning. Doktorns ord var i princip lag på den tiden, i varje fall i detta avseende. Det skall inte förnekas att det av somliga kollegor missbrukades, stundtals ganska grovt, till extrainkomster, genom att de mot ersättning sjukskrev personer som endast eftersträvade sjukersättningen utan att kunna förete mycket till sjukdom.

Men det var inte vanligt. Hedern stod fortfarande högt i kurs, och de som syndade blev snart kända eller snarare ökända bland både andra läkare och personalen på försäkringskassan, likaväl som av ett stort antal vanliga invånare i grannskapet. Det fanns försäkringsläkare även på den tiden om än i mindre antal än nu, de kunde ta kontakt med vederbörande och om det inte ledde till rättelse kunde syndarna förlora sin intygsrätt.

Ibland fanns det naturligtvis också gränsfall, eller kunde försäkringsläkare eller försäkringskassa sitta inne med kunskaper som den enskilde doktorn saknade. Som t ex att en sjukskriven patient hade sammanboende syskon, äkte make och föräldrar som samtliga var sjukskrivna och varit så i långliga tider, att försäkringskassan gjort hembesök och funnit samtliga i olika sysselsättningar i ett gemensamt blomstrande lantbruk. ( Just detta har hänt mig för många år sedan, och det var försäkringsläkaren som telefonledes underrättade mig om verkliga förhållandet).  

Flertalet doktorer utgick på den tiden från att patienter alltid talade sanning, åtminstone ända tills motsatsen var bevisad. Det gjorde jag också, och försöker faktiskt göra så än idag. Någon gång hade vi alltså helt klart fel och rätt många falsarier har kanske aldrig blivit uppdagade. Ändå tycker jag det är ett riktigt förhållningssätt; hur skall patienten ha förtroende för mig om jag inte har det för honom/henne.

Det vi intygade var att patienten inte kunde eller borde arbeta. Skälet skulle naturligtvis vara sjukdom, men var går gränsen?. Idag får man inte ta minsta hänsyn till några som helst andra förhållanden än de strikt medicinska gällande patienten själv. Det låter som en självklarhet, men det är ändå fel, tycker jag.

Ex.

En 30-årig ensamstående trebarnsmamma med samtliga tre ungar på olika dagis, själv tvåskiftsarbetande, söker mig.  Hon måste gå upp klockan 4 på morgonen för att hinna utfodra ungar, köra dem till olika dagis, äta själv och göra sig i ordning samt ta sig till sin arbetsplats kl 0600.  Dagen före besöket hos mig krockar hon bilen som måste på verkstad, hon fick låna bil av en bekant, men det gick bara en dag.  Har inte råd med taxi de ytterligare två dagar som behövs, och dessutom får  hon på kvällen reda på att hennes likaså ensamstående 66-åriga mamma, tillika omtyckta förtrogna och regelbunden hjälp och barnvakt, hittats död i sin säng.

Jag klarade inte av att vägra denna patient sjukskrivning hänvisande henne till att försöka reda upp situationen på egen hand på den lilla lediga tid som nu skulle stå till buds om hon jobbade. Hade detta hänt för 35 år sedan vore det en enkel sak. Idag riskerar man att försäkringskassans ibland totalt hjärtlösa handläggare vägrar godkänna sjukskrivningen, och att man själv får en prickning.

Fall som detta som för en vanlig människa ter sig mer än behjärtansvärda inträffar inte så sällan, variationerna är många, och det finns gott om människor i Sverige som har knepiga och jobbiga sociala omständigheter och kan anses förtjänta av några lediga dagar för att reda ut trassel ibland. Det får dom inte idag.

För c:a 30 år sedan fick försäkringskassan smak för nya blanketter. De har blivit mer och mer invecklade och skiftat utseende och sidantal. Som flest 4 A4-sidor om jag inte minns fel. 

Sista numret av Läkartidningen, min fackliga tidning, redogör för den senaste upplagan, d v s den nya blankett som skall gälla för sjukskrivning fr o m nästa månad. Den är på två matiga A4-sidor, den går inte att förlänga utan nytt skall skrivas varje besök. Den företes numera vanligen också för arbetsgivaren.

Intyget innehåller utöver självklarheter som namn o adresser till patient och doktor 13 fält att fylla i. De fem första skall innehålla

1: Uppgift om avstängning enl smittskyddslagen, 

2:Diagnoser som orsakar arbetsoförmågan med ICD-koder,

3: Anamnes, dvs sjukhistoria, för aktuell sjukdom.,

4: Status och objektiva undersökningsfynd på organnivå, samt hur detta baserats,  enligt fyra alternativ,

5 Uppgift om hur sjukdomen begränsar patientens förmåga till aktivitet på individnivå.

Därefter skall man i följande tio fält fylla i 25 olika alternativa rutor med kryss med diverse uppgifter om föreskrifter, ev kommande rehabilitering, grad av restarbetsförmåga, ev behov av företagshälsovård, prognos, om patientens behov av resor  och liknande smått och gott.

Intyget innehåller ifyllt lika mycket information som själva journalen, så man kunde naturligtvis kopiera den och bifoga.

Förr var doktorer människor som skulle hjälpa medmänniskor och allt som avhandlades mellan doktorn och patienten var deras ensak som inte fick yppas för någon annan utan patientens medgivande. Nu har doktorer blivit handgångne män till ett statligt försäkringsbolag som till varje pris skall se till att ingen latar sig eller maskar och där det gäller att hellre fälla än fria. Överstegranskarna nu är försäkringsdoktorerna,  som har det slutliga avgörandet. De har aldrig sett patienterna. De behöver inte ens rådgöra, och gör det inte heller, med den doktor som handlägger patienten och kanske känner henne/honom sedan årtionden.  

Lite anvisningar följer med den provblankett jag erhållit. Sjukskrivningsstid har numer ingenting med patienten att göra utan bara med diagnosen. Socialstyrelsen har utgivit ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd där det anges vad varje diagnos ger för rätt att vara sjukskriven. Överskrids detta skall läkaren skriva en särskild motivering.

Eftersom blanketten utöver sitt ordinarie ändamål även skall användas för insamling av statistik för fler uppgifter, dvs hämtade från andra informationskällor, skall doktorns förskrivarkod och arbetsplatskod (20-siffriga EAN-koder ) också uppges även om förskrivarkoden är en frivillig uppgift.

Intyget tar säkert minst en kvart att fylla i om det skall göras samvetsgrant, Och det skall göras varje besök där sjukskrivning överväges.  Inte undra på att mina unga kollegor inte hinner få särskilt mycket gjort.

När det gäller att sätta upp kameror för att fånga bovar beskärmar sig dagsmedia förvisso över integritetsproblemen. Men när det gäller patienters integritet sväljer man idag precis vilka övergrepp som helst.

Jag befinner mig just nu på själva upploppet av min läkarbana, med kanske bara några veckor kvar. Det känns skönt att det är slut snart.  Det var inte detta jag utbildade mig till.  

9 svar till “Intyg – förr och nu.“

  1. Kennedy Karlsson skriver:

    Verkligen beklagligt att behovet av kontrollåtgärder tar så mycket tid från läkarnas dyrbara tid. Läkarens arbetstid borde ägnas åt det vederbörande är utbildad till, inte byråkratiska rutinsaker.

    Att skriva ut intyget föreställer jag mig är en relativt enkel sak, när diagnosen väl föreligger. Det jag inte förstår är, att inte okvalificerad personal efter anvisningar kan användas för sysslan. Det finns ju hur mycket folk som helst ute i stugorna som går på olika slags bidrag men likväl är tjänstbara i korta pass och som lätt kunde användas mot minimilön.

    Någonstans har jag läst, att svenska läkares produktivitet inom primärvården i internationell jämförelse är anmärkningsvärt låg mätt i antalet behandlade patienter per dag. En japansk läkare exempelvis behandlar minst fem gånger fler patienter per år. Varför är detta möjligt? Japan är ju ett högt utvecklat land. Canada lär också ha hög produktivitet inom vården.

    Genom att avlasta läkarna huvuddelen av byråkratin, borde sjukvårdsköerna kunna minskas något.

  2. Erik Sandblom skriver:

    Jag förstår inte varför man inte kan lita på läkarens uttalanden. Om läkaren undersöker patienten och säger att patienten inte kan arbeta, så är det så. Det spelar ingen roll hur många blanketter man fyller i, det är ändå läkarens ord som gäller.

    Vissa saker är inte demokratiska, och läkarens uttalande är ett sådant. Man kan inte ha kommittéer av politiker och tjänstemän på det här området. Den enda som kan ”överklaga” en läkare som undersökt patienten är en annan läkare som undersökt patienten.

    Exemplet med det blomstrande jordbruket är kanske någonting som ska kommas ihåg, men så är det också med patienten vars mamma dog. Kanske behövs rutiner för bedrägeri, men beslutet måste ändå ligga hos läkaren.

    Jag tycker hela debatten är konstig. Är det något jag missat så får någon gärna förklara.

  3. Bengt Axmacher skriver:

    Kennedy!
    Du har nog inte riktigt hajat vad jag menar. Det
    är INTE så att det är lätt att skriva ut intygen bara diagnosen är klar, och det är inte heler tänkt så. Diagnosen är på sitt sätt likgiltig, det är BARA arbetsförmågan det gäller. Och det är inte lätt eller lämpligt för någon sekreterare.
    Det enda som gör det någorlunda genomförbart är datoriseringen. Jag skriver numera allt på dator: recept, journal, intyg, rubbet. När sjukintyget skrivs kan man spara lite tid genom att klippa och klistra från journalen. Min poäng var att jag tycker det är etiskt stötande, intyget passerar numera genom många händer och kopieringsmaskin finns i varje korridorhörna snart sagt. Vem vet var uppgifterna hamnar.

    Erik.
    Du har förstått precis rätt bekymret med kontrollen. Det borde vara behandlande doktorns ord som gäller, och endast övertygande bevis för att patienten har annat för sig än att vara sjuk eller avvikande bedömning av annan läkare, som givetvis också skall ha sett patienten, skulle kunna ändra på det. Då behövdes inte alla dessa ofta grannlaga uppgifter om enskilda och trots allt oftast oförvitliga personer sättas i cirkulation.
    Tack
    Bengt

  4. Kennedy Karlsson skriver:

    Jag ber om tillgift för min djupa okunnighet om intygsskrivandet.

    Men hur är det med svenska sjukvårdssystemets produktivitet och kvalitet jämfört med andra länder?
    Finns där något intressant som kan ge ideer för effektiviseringar?
    Är privatisering den enda framkomliga vägen?

  5. Bengt Axmacher skriver:

    När det gäller tillgängligheten ligger vi nog bland de allra sämsta. Bara en sådan enkel struntsak som att få hjälp med recept-förnyelse kan kräva timmar vid telefonen. Produktiviteten finns det en del jämförelsesiffror på och vi är sannerligen inte bland de duktiga där heller. När det gäller kvalitén på vården inne på sjukhusen har vi högt anseende och det tror jag vi förtjänar att ha.

    Jag tror på privatisering, men bara delvis för att egna företagare har kvalité och produktivitet som konkurrensmedel. Felet på landstinget har varit monopolställningen, främst för de anställda som kan styras hur som helst och ganska hårdhänt eftersom det inte funnits några alternativa möjligheter till anställning. Det stoppar alla med goda idéer och det leder till att lönebilden, för sjuksköterskor främst, blivit helt upp och ner, de tjänar ofta mindre än underställda undersköterskor t ex. Mycket duktigt sjukhusfolk har försvunnit till helt andra sektorer.

    Den öppna vården skulle må väl av att ha en prestationsberoende lönesättning. Dvs doktorn tar betalt per patient till egen ficka, eller kan företaget vara hans eget.

    Av någon obegriplig anledning har man fått för sig att det är fult att tjäna pengar på att hjälpa sina medmänniskor när det gäller sjukdom.
    Säkraste sättet att få något att fungera bra är att man kan tjäna pengar på verksamheten. Men då krävs det också att det finns konkurrens.

  6. Hans Brise skriver:

    Sjukskrivningsutlåtandet är rätt och slätt en byråkratisk styggelse och punkterna 3 o. 4 måste på något sätt och någon stans strida mot Hälso och sjukvårdslagen. Hela svenska folket har plötsligt tystnadsplikt.

    Vi har 3 instanser för stöd och hjälp, det ar vid arbetslöshet, vid sjukdom och när ingen av dessa instasnser träder in är man hänvisad till socialen.

    Samverkan mellan dessa instanser är förvisso en nösvändighet, men de arbetar under olika förutsättningar som varierar lokalt. Sjukkassan har varit och fungerat som en sjuk och socialförsäkring och nu har ”socialen” inte hängt med i svängarna, när sjukförsäkringen definieras i sin omfattning, vilket är en nödvändighet.

    Det hela är en het potatis och vi har bara sett början av ett administrativt byråkratiskt agerande.

    Just denna samordning men med bibehållna separata enheter har då och då sysselsatt min s.k. grå substans och jag ser ett tillfälle att utveckla och fördela sjukskrivningsförfarandet i ett samråd med patienten och med ett formulär som är utformat så att det kan ifyllas av patienten själv.Återkommer till detta vid ett inspirerat tillfälle.

    Läkaren kryssar lämpligt resp. olämpligt på motstående sida under liknande avsnitt,

    Givetvis skall det ta hänsyn till möjligheten av förlängning, jnte bara av en läkare.

    Detta är den viktigaste sociala utmaning som politikerna ställs inför och utan erfaren läkarinsats är den socialt drabbade utlämnad tll administrativt godtycke.
    Hälsningar
    Hans Brise

  7. Bengt Axmacher skriver:

    Ett självdeklaration från patienten med eget angivande av uppfattat arbetshinder kan väl te sig som en god idé, men jag misstänker att åtskilliga får verbala svårigheter när det gäller att göra sina arbetshinder rättvisa. Undras om det trots allt inte är bäst som det en gång var. Dvs. Doktorn har sista ordet och har rätt att väga in även sociala och andra omständigheter som inte direkt kan kopplas till diagnos. Han har inte skyldighet att lämna en fullständig redogörelse men måste kunna stå till svars inför en kollega när det finns goda skäl.

  8. Hans Brise skriver:

    Rätt tänkt. Utgångspunkten är läkarens värdering. Arbetsförmedling behöver förnyas, liksom enheter för sociala insatser. Försäkringskassan behöver nog tänka om och utforma sina insatser mera individuellt anpassade och under dialog med
    behandlande läkare.
    Det är inte bara patienter som har svårt att formulera sig. Jag är inte ensam om att konstatera att många journaler, men framför allt utlåtanden är under all kritik rent medicinskt bedömt.
    Dessutom är försäkringskassans tjänstemän beroende av ett förståeligt språk och adekvat beskivning av aktuella besvär och lämpliga insatser. Tänker dagens läkare på att även underlätta försäkringskassans bedömningar?
    Hans

  9. […] och författaren Stefan L Holm.  Den anknyter, i varje fall delvis, till vad jag skrev om under Intyg, förr och  nu och jag vill gärna kommentera Stefan Holms i mångt och mycket kloka […]

Lämna ett svar