Vården! Bättre förr? Sämre nu? Annorlunda i alla fall !

När man arbetat ett helt liv inom vården och följt den sedan länge aktuella debatten, så tycker man gärna att den kan kännas lite tjatig och inte precis något att skriva mer om. Det finns så många förståsigpåare redan, och det blir säkert bara sämre om man blandar sig i.

Idag, är jag hemma igen, efter ett återbesök i vården i eget ärende. Radion har mässat hela morgonen om att kärnkraftsintresset ökar och att man funderar allvarligt på att blåsa av en stor del av etanolproduktionen. Då känns det som om klimatet kunde klara sig utan mig ett tag,. Jag helt enkelt måste prata av mig lite om vården. Och det beror inte alls på den operation jag just genomgått. Möjligen för att min färska sjukhusvistelse blev en 3 dagars uppvisning i hur jag vill att det skall vara, men sällan är.

Utan hänsyn till vad som är möjligt, bara rätt upp och ned om vad vi bör kunna kräva av sjukvården; så här tycker jag!

Vi skall ALLA ha rätt till, och möjlighet att få, kontakt med en kunnig sköterska eller läkare inom högst en timme per telefon och personlig kontakt inom ett dygn om vi så önskar. 

Frågan om vem som skall ha förtur eller gräddfil blir då irrelevant.  Från politikerna får man höra att enda felet är att det är svårt att etablera kontakten när man är sjuk. Visst, och med det problemet löst så är mindre än hälften kvar. Som det nu är, är vården i Sverige i detta avseende usel, till och med riktigt usel.

Är man väl inremitterad och fysiskt inne på en avdelning så fungerar vården utmärkt  på en del ställen. Vissa specialitéer har haft turen att ledas av stora namn, riktiga doktorer som mer eller mindre vigt sitt liv åt sin gärning. Andra är inte lika anmärkningsvärt duktiga men rent medicinskt ändå tillfredsställande OK. 

Vad gör man då för att lösa huvudproblemet. Jag började min läkarbana 1964 och hade då redan ett par års praktisk erfarenhet efter vikariat före examen, ett då vanligt sätt att lösa problemen med läkarbrist på.  Efter ytterligare nästan 2 års vikariat började jag  i december 1965 som distriktsläkare. Jag var en av dem som svarade för entrebiljetterna till vården. Akutmottagningar som vi känner dem fanns inte än. Varje klinik svarade för sin egen akuta intagning. En jämförelse med hur det var då, med hur det fungerar nu, tror jag skulle kunna vara intressant läsning.

Jag arbetade inte på en vårdcentral, av det enkla skälet att sådana knappast fanns. Min första – och enda – mottagning som distriktsläkare var en s k enskild mottagning med ett väntrum, ett litet laboratorium på 4 kvadratmeter, ett litet s k vilrum och ett behandlingsrum och tillika operationsrum samt en mörk skrubb för ögon och öron-undersökningar. Landstinget hade just tagit över. Före min ankomst var man provinsialläkare och statsanställd med kungligt brev. Det innebar bland annat att man inte kunde avsättas. ( Jag innehade också ett sådant, i kraft ett kort tag, – fast mitt noga sparade brev hade inte kungen skrivit under, han var ledig den konseljen, så jag fick nöja mig med Prins Bertils autograf. En sista reminiscens av ett äldre Sverige.)

Första året hade jag ett mottagningsbiträde som kunde assistera vid de operationer jag gjorde, hon tog enklare prover, skötte tidboken och hjälpte till i största allmänhet med ordning och reda. (Som inte var min starka sida.) Skriva journalerna fick jag göra själv, för hand första året, sedan kom en sekreterare och hjälpte mig med skrivandet 2-3 dagar i veckan.

Vi distriktsläkare fick ett par tusenlappar i månaden av landstinget, därutöver var vi prestationsersatta, dvs patienten betalade direkt till oss efter en speciell taxa. I genomsnitt  blev det kring 15:- kronor per besök.

Mottagningen var, som man sade då, ”öppen”, det vill säga man kunde ringa och beställa tid, men det gick också bra att bara gå in och sätta sig i väntrummet.  Vi hade stor frihet att lägga upp vården som vi ville, men jag föresatte mig på ett tidigt stadium att man aldrig skulle behöva vänta mer än högst en vecka på att bli undersökt av mig och på telefonen skulle jag alltid svara direkt. Vi hade bara en linje med var sin telefon, biträdet och jag, och det var som hemma, den som kom först till telefonen svarade, och jag som ofta satt vid skrivbordet, svarade också oftast utom under förmiddagen när det var mycket tidsbeställningar. Jag tog en patient var tjugonde minut som princip, men en del var enkla återbesök och då plockade jag in någon extra av av de som inte hade beställt tid. Antalet per dag varierade vanligen mellan 15 och 30, med 58 st som absoluta toppen

Lunch var det mellan tolv och ett, då jag cyklade hem för att äta. Fram emot 5-6 tiden brukade patienterna ta slut, och då hade ofta biträdet gått. Jag skrev remisser och intyg när det var tyst och tomt och postade dem på hemvägen. Efter maten åkte jag på sjukbesök, nästan varje kväll, för jag var ständig jour på vardagar. och inte sällan två eller tre per kväll, under influensatider åtskilliga fler.

Då föreföll det mig och, tror jag, också flertalet av mina kollegor att det var en självklar sak att febriga och dåliga patienter skulle undersökas i hemmet och inte tvingas ut i bilar eller ambulanser, när doktorn mycket enklare kunde köra själv. Det låg också ett värde i att få se patienten i sin hemmiljö – det fanns ännu familjer som levde på stampade jordgolv och hygieniska förhållanden kunde stundom vara alarmerande.

Lördagar jobbade vi till 1300. de första åren. Föreföll alldeles självklart då.

Utöver mottagningen hade jag mödravård och 3 barnavårdscentraler, som turades om att ta en eftermiddag i veckan. Så fanns det tre ålderdomshem i mitt distrikt, besök vid behov och 1-2 ggr på året mer grundligt. Därutöver hade jag ett vårdhem för utvecklingsstörda som tog en timme varannan vecka, den vanliga skolan med ett besök per vecka och så hjälpte jag rätt ofta polisen med framförallt provtagning på misstänkta rattfyllerister. Slutligen var jag ortens tjänsteläkare och skulle sköta kontroller på könssjukdomar, skriva vårdintyg på psykiatriska sjukdomsfall när så krävdes, se på alla självmord och skriva dödsattester. 

De sju år jag jobbade där var det nästan bara en sak som jag aldrig fick pröva på  – sammanträden -.  Visst hände det att vi behövde prata med varandra, biträdet, sekreteraren, distrikssköterskorna, barnmorskan, skolsköterskan och andra jag samarbetade med, men det skötte vi till kaffepauserna, vilket fungerade utmärkt.

3-4 ggr, under 7 år, fick jag gå någon landstingskurs, ofta varande 1 eller 2 veckor. De handlade alltid om kliniska ämnen, aldrig något om administration.  Alla tider kom jag och mina medarbetare själva överens om, landstinget betalade löner och var och en signerade sina inkomna fakturor och skickade in dem.

I veckorna delade 2 distriktsläkare på jourjobbet. Jag hade inre distriktet, yttre distriktet hade också en befattningsinnehavare, betydligt äldre med klen hälsa och oftast sjukskriven.  Efter tre år fick jag dock en  jämnårig kollega där som delade ansvaret med mig. På helgerna var vi 5 distrikt som slog ihop våra påsar och turades om att ta från lördag kl 1300 till måndag kl 0800. En sådan jour kunde särskilt sommartid med mycket turister i området vara hektisk med många långa bilresor.

I genomsnitt var jag i arbete mellan 50 och 70 timmar per vecka, och mina kollegor hade ungefär samma belastning. Det allra mesta jag hade någon gång var som sagt 58 patienter på en dag. Då var jag sysselsatt nästan till midnatt och kände mig onekligen ganska mör, men för det mesta mådde jag förträffligt. Inte en sjukdag på sju år vad jag kan minnas. Men när jag började 1965 i december var jag Sveriges yngste distriktsläkare, endast 29 år, så jag borde orka. Många kollegor var dock långt äldre och tycktes palla dom också.

Skall jag tillägga att jag till en början trivdes enastående väl, men inför den s k sjukronors-reformen 1971 kom jag ohjälpligt ihop mig med landstinget. Våra båda distrikt skulle slås ihop till ett och vi skulle bli tre doktorer i nya moderna lokaler och få mer personal. Landstinget satte till en arbetsgrupp att diskutera behov, uppläggning och göra ritningsgranskning. Det fanns flera grupper för samma utveckling var aktuell över hela landstinget. Jag fick inte vara med och utreda min egen blivande vårdscentral, det hade man utsett en annan kollega till, från annat håll i länet. Jag sade upp mig, av detta skäl förstås, men också för att jag inte tyckte reformen var klok och genomtänkt. Våren 1971, började jag istället på Bygghälsan och har därefter alltid förblivit företagsläkare.

Låt mig med viss stolthet få säga att jag under mina år aldrig hörde någon klaga med ett ord om min tillgänglighet. Bortsett från tidsbeställningar tog jag alla samtal till mig direkt. Var det ett enkelt och kortvarigt samtal, receptförnyelse t ex, fick den pat jag eventuellt höll på med vara kvar på plats och vänta,  annars visade jag honom eller henne till angränsande rum. Var jag sysselsatt i operationsrummet ringde jag tillbaka innan nästa pat.

Endast i undantagsfall hände det att någon fick vänta på en besökstid mer än en vecka.

Låt mig därutöver ocks få säga att jag under dessa 7  år aldrig hörde någon klaga med ett ord om min tillgänglighet. Bortsett från tidsbeställningar tog jag alla samtal till mig direkt. Var det ett enkelt och kortvarigt samtal, receptförnyelse t ex, fick den pat jag eventuellt höll på med vara kvar på plats och vänta,  annars visade jag honom eller henne till angränsande rum. Var jag sysselsatt i operationsrummet ringde jag tillbaka innan nästa pat. Det gick utmärkt och var säkert tidsbesparande för både mig och patienten. Jag kan inte fatta hur det skall kunna gå åt mindre tid när telefonsamtalen blir 2 eller 3 för ett enda ärende, som äre regeln idag.

Med min kollega och övriga arbetskamrater hade jag hela tiden god sämja utan störningar och bråk internt eller utåt. Alla hade ett huvudsakligt intresse under arbetstid och det var – hur töntigt det än må låta idag – patientens bästa. 

Mitt nya jobb har inneburit ungefär samma sak på halva arbetstiden, men utan barn och åldringsvård. Jourverksamhet bortföll, arbetstiden blev reglerad, jag fick ny vidareutbildning, mycket mer att göra med rehabilitering och förebyggande hälsovård, färre kontakter med kollegor, istället långt mer samarbete med företagsledningar, arbetsledare och fackfolk av olika schatteringar. Jag har inte ångrat mig en dag. Mer på avstånd har jag kunnat följa hur det gått med den vård jag lämnade.

Min gamla central är utbytt mot en utomordentligt fin vårdcentral. Jag har varit där en gång under de 36 år som gått – för att få ett sår hopsytt. Den information jag har,  är till viss del av typ skvaller som nog passerat genom åtskilliga munnar och öron innan den nått mig, men största delen torde vara direkt från patienter, som varit både deras och mina.

Där finns 8 läkartjänster men omsättningen är hög och ökande med frekventa vakanser. Enligt ryktet är inte trivseln över sig.  Utöver läkartjänsterna finns ett antal sköterskor och biträden, sekreterare, sjukgymnaster och en  arbetsterapeut.

Eftersom invånarantalet i kommunen ökat ganska obetydligt, tycker man att denna våldsamma personalökning skulle leda till att man snabbt borde kunna få läkarkontakt vid behov. Men väntetiden är 6-8 veckor. ( Varierar avsevärt, beroende på bemanningen för tillfället kan man gissa.) Enligt statistiken tar läkarna i genomsnitt emot mellan 4 och 5  patienter per arbetsdag. (Lika många som jag än idag har före förmiddagskaffet på min nuvarande mottagning.) Att komma i telefonkontakt med någon är ett litet företag. Man får ringa upp och så är det en datorröst som låter en knappa in persondata för att sedan meddela en tidpunkt senare på dagen när man blir uppringd. Det finns ingen möjlighet att meddela att man inte är hemma då – om man inte skulle råka vara det alltså.

Vårdcentralen har en liten s k akutmottagning varje dag, dit man kan få komma direkt. Då kan man bli uppringd om det finns plats. Finns det ingen plats, så blir det heller ingen plats.

Doktorerna ringer upp en om återbesök är aktuellt. Vill man själv ha ett återbesök får man ringa och beställa ett samtal om det. Hur man gör om man vill tala med en doktor har jag aldrig lyckats förstå, men jag tror att det finns en särskild telefonmottagning där man kan beställa tid för att få ringa upp. När man sedan ringer upp på den tiden har ibland  ett annat samtal hunnit före och när man äntligen kommer fram har doktorn gått för dagen.

Det går groteska historier som man knappt tror det kan ligga sanning i om att patienterna vägras önskade remisser därför att doktorn säger att hans ”kvot” är slut. Landstinget skall spara och därför belönas doktorerna på okänt sätt om vissa kvoter kan hållas nere sägs det. Enligt i alla fall mitt sätt att se får patienterna ibland gammal och sedan länge övergiven medicinering för att hålla kostnaderna nere. Även om korrekt medicinering sannolikt skulle göra den samlade kostnadsbilden bättre när man tar hänsyn till sjukskrivningstider och annat.

Läkemedelsbolagen har inte tillträde annat än i undantagsfall. Med illvillig des-information har landsting och somliga politiker lyckats förmedla en bild av läkemedels-konsulenternas traditionella besök som en korruption utan like. Låt mig säga att det är en grovt missvisande beskrivning. Jag anser i alla fall mig själv ha integritet tillräckligt för att välja den behandling som jag tror är bäst för min patient, utan att snegla på vem jag senast fick några kulspetspennor ifrån. Kollegorna på vårdcentralen är inte ens betrodda att själva få avgöra om de skall ta emot konsulentbesöken utan måste fråga chefssjuksköterskan om lov, vilket de tydligen inte får.

Alternativen blir för ett växande antal patienter att söka direkt på akutmottagningen på centrallasarettet i grannkommunen, trots att det på många andra sätt är ett än sämre val med regelbundet 10-12 timmars väntan.

I ärlighetens namn skall sägas att jag har också hört om vårdcentraler som fungerar bättre för att inte säga mycket bättre. Men jag tror att den genomsnittliga besökssiffran för medelantal patienter per dag i hela riket ligger någonstans kring 6-7 patienter. 

Det finns åtskilligt idag att höra eller läsa i media om den dåliga trivseln hos vårdpersonalen. Självfallet kan ingen åtnjuta något som ens avlägset liknar arbets-tillfredsställelse under sådana förhållanden. Samtidigt tycks det ha blivit en utpräglat ond cirkel som man inte verkar hitta ut ur, även om det kommit enstaka positiva rapporter från till exempel Halland.

Mitt eget förslag till bättring är: fler vårdcentraler under olika arbetsgivare, privata, kooperativa eller vårdbolag kvittar. Noggrann statistik från centralerna så man kan se vilken ”produktion” de har. Vårdpeng som följer patienten. Förbud mot sovring, dvs att stänga vissa patientkategorier ute.

Gärna gräddfiler eller vad man nu vill kalla dem. Men för ALLA.

9 svar till “Vården! Bättre förr? Sämre nu? Annorlunda i alla fall !“

  1. Kennedy Karlsson skriver:

    Det här var verkligt intressant. På något sätt bekräftar du mitt intryck, att nutida svenska läkare tyngs av sammanträden och byråkrati som hindrar dem att helhjärtat ägna sig åt huvuduppgiften, det de är utbildade för.

    Jag vill söka fördjupa informationen något i all enkelhet genom att berätta om hur det är där jag bor i ett utvecklingsland på andra sidan jordklotet.

    Staden där jag lever sedan fem år har 19 000 invånare, kommunen ca 100 000. Regionen tillhör den fattigaste i landet.
    I staden finns ett litet statligt sjukhus, inklusive tandläkarstation. Därtill finns 7 privata kliniker i staden, där sjukhusets ordinarie läkare mottar patienter mot betalning på tidiga morgnar, luncher, kvällar och helger. Dock ingen privat tandläkare.
    All statlig sjuk-, tandvård och mediciner är kostnadsfria.

    Jag har utnyttjat tandvården flera gånger och finner den vara på svensk normalnivå. Fast mycket bättre tillgänglighet och åtskilligt billigare. För mig som utlänning är den naturligtvis inte helt gratis.

    Även sjukvården har jag prövat några gånger, bl a vid en lunginflammation. Det finns ingen tidsbeställning, knappast telefon heller. Man bara inställer sig, och efter en stund får man komma in till läkaren. Man tar en handgjord köbricka, flyttar sig närmare och närmare läkarens behandlingsrum. Det ska hela tiden sitta fyra patienter alldeles utanför ingången. Liksom på språng.

    Inne hos läkaren finns flera patienter samtidigt – ibland av bägge könen, som läkaren om tillfälle ges, rör sig mellan för att spara tid. Sekretessen är det inte så viktigt med.
    Förmågan att ställa diagnos på enklare sjukdomar verkar väl uppövad och patientgenomströmningen ter sig för en svensk synnerligen snabb.

    På en lapp skriver läkaren upp vilken medicin man behöver och med den i handen går man till en hjälpreda i väntrummet, får sin medicin på stubben, betalar och går hem.

    Men jag kan inte säga, att man visar nonchalans. Vid lunginflammationen krävdes jag tillbaka fyra gånger, tills läkaren var helt säker på att inga missljud hördes i stetoskåpet.

    Jag har bara erfarenhet av primärvården.

  2. Bengt Axmacher skriver:

    Tack och tack igen Kennedy för din underbara och intressanta kommentar. Jag skulle kunna bidra med ytterligare andra som bekräftar att man kan vara oändligt effektiv med enkla medel, om man ger lite avkall på en del annat.
    Den kvalificerade vården har jag egen och färsk erfarenhet av. Där ligger Sverige ofta i världstopp resultatmässigt, även om det finns stora områden som fungerar sämre där också.

  3. Mikael Johansson skriver:

    Kul att du är tillbaka.

    Funderar sällan på så mycket på vården eftersom de gånger jag varit i kontakt med den så har jag alltid fått ett trevligt bemötandet och bra vård. Jag tycker att vi har duktiga människor i en svensk vård som är högklassig. Jag föredrar också statliga sjukvårdssystem. Privata sjukvårdssystem, som t.ex. USA har, tillhör lägre socialt utvecklade samhällen. Går vi över till privata sjukvårdssystem i Sverige så får vi en tillbakagång i socialintellektuell utveckling. Inget jag önskar.

    Bengt, eftersom du varit läkare så lång tid så kan du säkert svara på hur den tekniska belastningen har ökat på läkaren. Idag så kan jag tänka mig att antalet kända diagnoser har ökat tiofalt sedan 60-talet. Att antalet medicinska preparat har ökat hundrafalt. Att diagnoser inte längre kan ställas på traditionellt sätt eftersom orsaken mer och mer sitter i en värkande och missnöjd själ där symptomen vandrar i kroppen från dag till dag.

    På 60-talet så gick man till läkaren när man brutit benet eller var dödligt sjuk. Idag går man till läkaren när livet blivit för jobbigt och förväntar sig att få ett dunderpreparat utskrivet.

  4. Bengt Axmacher skriver:

    Hej Mikael !
    Förstår inte riktigt vad du menar med teknisk belastning, möjligen att vi idag litar betydligt mer till laboratorieresultat? Det är i så fall både på gott och på ont. Jag fick lära mig att använda mina fem sinnen och klarar mig fortfarande ett bra stycke med det.
    Antalet kända diagnoser har sannerligen inte ökat tiofaldigt, knappt ens fördubblats. Däremot har vi lärt oss en hel del mer om ganska många diagnoser. Antalet medicinska preparat är inte särskilt mycket större, väldigt många av de jag använde som ung är utgångna och kasserade och ersatta med vida bättre.
    Läkemedelsbolagen får mycket skäll i media. Oförtjänt för det mesta. Astra har fått höra jag vet inte hur många gånger att de lurade folk på pengar med t ex Losec – mot magsår. Mina första år på en kirurgavdelning gick det inte en operationsdag utan att det fanns en eller ett par patienter på operationsprogrammet för den sjukdomen. Tack vare Losec förekommer de operationerna knappast längre, vilket har sparat enorma kostnader för landstingen som vårdgivare, försäkringskassorna i sjukpengar och patienten i minskat lidande.
    Att jämföra sjukvården med förhållandena i USA är inte riktigt relevant. Det är de amerikanska advokaternas fullständigt osannolika missbruk av möjligheterna att sätta dit läkare för allt mellan himmel och jord med fullständigt osannolika skadestånd som följd som driver kostnaderna i höjden. Att vården är privat spelar inte så stor roll. Inte att den är statlig heller, det som är viktigt är att det finns flera olika vårdgivare att välja på, det leder till konkurrens och ger anställda möjlighet att protestera genom att byta arbetsgivare, vilket nu nästan är omöjligt. Flera läkare och mängder av sköterskor hoppar nu av sin yrken trots långa och dyra uitbildningar p g a vantrivsel.
    hälsn
    Bengt

  5. Mikael Johansson skriver:

    Ja, du vet hur det ligger till. Jag beskrev bara den uppfattning som jag har av vården och dess utveckling från 60-talet.

  6. Hans Brise skriver:

    Bästa kollega,
    Trevlig läsning. Leg. sedan 1950, med.dr. -62 och från samma år klinikchef, avhoppad från landstingstjänst 1975 efter grundlagtsändringen med den fackliga och politiska beslutsrätt-en i vården. Därefter övergick jag till företagshälsovård fram till 1982 varefter jag betraktat utvecklingen från bakre parkett.

    Jag har tydligen samma inställning som du till arbetets inrikt-ning, läkaren är till för patienten inte tvärt om. Det föreligger ett behov av förtydligande i denna riktning som tagit sig uttryck i WMA (Wordl med. ass.) Deklaration Lissabon 2003, uppdaterad i Santiago 2005, som tar upp patientens rättighe-ter. Det är enligt mitt förmenande närmast genant att dessa självklarheter, som i stort var rådande in på 60-talet, inte kunnat stå emot en allmän atitydförändring.

    Utbildningen har en annan inriktning; från en grund för verk-samhet i öppen vård till en, helst zoomad, specialistutbildning.
    Utbildningsplatser har tamponerats av konstituerade överläkare med mycket varierande kompetens. Nuvarande AT-tjänstgöring-ar kan lämpligen ätergå till tidsbegränsade klinikförordnden, Dagens behov i öppenvården är förmodligen läkare med grund-läggande tjänstgöring på lasarettskliniker. Därmed skulle ett konstruerat behov av öppenvårdsspecialister radikalt förändras!

    Arbetstiden har blivit ett problem medan en omstrukturering av sysselsättningen förefaller ligga närmare till hands.Jourer med diskutabla kompensationsersättningar har behändigt flyttats ut till lokal nivå. Kan det verkligen inte lösas med heltidsanställda jourläkare?

    Detta är förändringar i vården, som bland annat lett till begränsningar i tillgänglighet och kontinuitet.

    Hans Brise

  7. Bengt Axmacher skriver:

    Tack Hans för denna information från sjukhusens insida. Jag har ju på senare år besökt lasarett pga egen sjukdom ett antal gånger och har nästan bara goda erfarenheter av vården i sig, som den ter sig ur ett patientperspektiv. Mellan skål och vägg har dock mina kollegor nästan genomgående bekänt att trivseln är det inte längre mycket bevänt med. Dessutom har några läkare sagt något som jag själv har misstänkt (och som jag f ö nog tänkt mig ett nytt blogginlägg om snart). Hur blir det med yrkesskickligheten när patientgenomströmningen hela tiden minskar? En kirurgiprofessor berättade att hans underställda kollegor nu ofta har bara en operationsdag i veckan pga trängsel, och då blir det svårt att hålla fingerfärdigheten uppe.
    Hälsn
    Bengt

  8. […] jobb som distriktsläkare för att ägna mig åt yrkessjukdomar och rehabilitering. Jag har f ö skrivit en del om detta för den som är nyfiken. Det har relevans i det här […]

  9. […] har tidigare skrivit om hur det var att vara distriktsläkare på 1960-talet. Jag var anställd men hade en stor del av ersättningen för mitt arbete som arvoden direkt från […]

Lämna ett svar